نام استان: شهرستان محل فعالیت: نام و نام خانوادگی:

*کدملی: نام پدر: محل تولد: تاریخ تولد:

مالکیت محل سکونت: (ملکی ) / (استیجاری ) پست الکترونیک: کدپستی: تلفن:

همراه: آدرس محل سکونت:

مالکیت دفتر و انبار: (ملکی ) / (استیجاری ) مساحت دفتر: مساحت انبار:

آدرس دفتر:

آدرس انبار:

تلفن ثابت دفتر پخش: تلفن ثابت انبار: کد پستی شرکت:

تعداد پرسنل:(حسابدار/بازاریاب/انبار)

سابقه فعالیت در بخش مویرگی:

سابقه فعالیت در بخش عمده فروش ها:

تعداد سوپری تحت پوشش:

تعداد عمده فروش تحت پوشش:

تعداد ماشین های پخش و مالکیت آنها: